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重疾险理赔的坑为什么总有人跳?因为你没看过这篇!
2020-04-20 来源: 沃保网 浏览: 4

真实案例

2019年年初,32岁的胡女士为自己投保了一份带有轻症责任的重疾险,保额50万元。9月份,胡女士的公司组织团体体检,这次体检胡女士检查出身体有异常——皮肤上长了一个瘤子,胡女士赶紧到当地的大医院再次检查,被确诊罹患皮肤癌。之后,胡女士向保险公司申请重疾险理赔,等待了一周时间,没想到等来的却是保险公司拒赔,仅仅退还了胡女士所交的保费。

皮肤癌明明属于恶性肿瘤,属于重疾险的保障范围,为什么保险公司不赔呢?保险公司给出的拒赔理由是,在理赔过程中,保险公司查出胡女士有就诊治疗过慢性胃炎和反流性食管炎病史,而这些病史胡女士在投保时并没有如实告知,所以审核结果是拒赔的。

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对此,胡女士有自己的看法:她认为自己投保的时候保险公司并没有要求告知这些,只问了是否住过院,没有住院就没有关系,保险公司不是会核保吗?核保通过了才会生效?

双方达不成理赔统一意见,胡女士只能将保险公司告上法院,最终,法院认为胡女士健康告知上的确存在不如实告知,保险公司拒赔合理。最终,胡女士未获得保险公司的理赔。

案例分析

胡女士之所以遭遇拒赔,不是保险公司的问题,说到底是人的问题。一方面可能是不良保险员的故意误导,另一方面,也因为很多投保人对保险的认知一知半解,忽略掉很多细节,导致理赔的时候遭遇拒赔。

一、做好充分的健康告知

只要是涉及健康、身故赔付的产品,都绕不开健康告知的坎。如果对健康告知书询问到并影响到核保结果的情况不进行告知,那么在理赔环节,保险公司有权拒赔。

有人会说:保险法第16条两年不可抗辩条款说了,合同成立两年后出险的话,保险公司不能解除保险合同,不能解除保险合同不代表不能拒赔。

在实际的诉讼案例中,很多消费者因为这个不如实告知而败诉。如果情节严重,涉及诈骗,还会被追究法律责任。所以,对消费者来说,最有利的操作是:选择核保相对宽松的产品,做好充分的健康告知,将风险转移给保险公司。

比如有人在投保重疾险前已有甲状腺结节二级,如果他投保时不做告知,万一后面确诊了甲状腺癌,保险公司可以以未如实告知为理由拒赔,同时终止保险合同。但是如果投保时选择了对甲状腺结节核保宽松的产品,并如实告知,保险公司按标准体承保了,那么万一确诊甲状腺癌,保险公司需要正常赔付。

二、提前审核病历

不管是投保还是理赔,病历、体检报告都是保险公司审核的重要依据。因此,平时看病或者体检的时候,需要留意医生写的内容。不确定的症状不明确写进病历报告。如果病历和体检报告的病症描述有误,应该及时让医生修改。

不能为了报销方便,随意让医生增加自己没有的病症。医疗险和重疾险是不保先天性疾病的。因此,在非百分百确定的情况下,不写先天性的诊断,避免影响商业险的购买和理赔。

三、医保卡不外借他人使用

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如果曾经外借过他人用于就诊开药,那么在投保时候应该如实告知。如果未做告知,根据涉及的疾病的严重程度,不同公司会做出不同的核保意见。有可能会不接受投保。也可能会在核实体检报告或者安排体检核实真实健康状况后,再决定是否承保。

如果投保时未如实告知,在理赔环节被保险公司发现,就有可能被拒赔。医保卡外借他人住院的情况更加严重。保险公司通常直接拒保、拒赔。所以,再次强调:一定不要将医保卡给他人用于就诊或者住院。

四、认真审核条款内容

购买保险是签订法律合同的商业行为。理赔是按照合同约定内容执行的。在投保前了解清楚哪些情况是赔的、哪些情况是不赔,避免做出不符合合同要求的行为导致无法获得理赔。

1、特别注意合同中的责任免除条款,责任免除条款里的情况是不予以赔付的。不同产品的责任免除会有所不同。

2、特定时间、区域、赔付标准等的规定。例如等待期内时间多长、等待期内出险如何赔付;例如大部分商业医疗险都限定二级及二级以上公立医院的就诊才可以赔付;例如经过社保报销后的赔付比例和未经过社保报销后的赔付比例分别是多少等等。

小沃总结

想要避开重疾险理赔的坑,最主要的还是要在最大诚信的基础上做好“知己知彼”,既了解自己的的身体情况也了解保险公司的情况,千万不要在什么都不懂、什么都不了解的情况下投保。今天就先分享到这里了,欢迎转发给身体的亲朋好友,和小沃一起学习进步。

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